Myteknuseren

Tekst: Mats Løvstad (2011)

 

-Den største trusselen mot flysikkerhet har vært myten om den ufeilbarlige kaptein, sier Jarle Gimmestad.

Da Gimmestad i fjor landet på Gardermoen for siste gang, hadde han i 30 år hatt arbeidsplassen sin tusenvis av meter oppi lufta. Nå ønsker han å bruke erfaringene til å skape takhøyde for kritikk arbeidslivet.
– I luftfart har vi sjekklister, prosedyrer og stramme strukturer. Derfor er også flybransjen blant de sikreste. Det er ikke lenger opptil den enkelte å vurdere hva som er lurt å gjøre. Fokuset har gått fra individ til mannskap, og fra vaner til prosedyrestyring.

Guruens rolle
En rekke beslektede næringer har fattet interesse for en slik tankegang. Oljeindustri, skipsfart, helsevesen, kraftindustri og IT for å nevne noen.
– Hva ligger bak når noe uønsket skjer, og hvorfor det har skjedd? Selv om det er ganske stor spredning i typen arbeidsplasser, så finner du ofte noen fellesnevnere som ofte involverer samarbeid.
Gimmestad trekker en parallell fra luftfart til helsevesen, når han skal forklare en av de største utfordringene på en arbeidsplass hvor samarbeid er sentralt.
– Ta en operasjon, hvor alt fra kirurger til sykepleiere skal samarbeide. Hvis da guruen som leder operasjonen gjør en feil, hvor lett er det da for de som står rundt å si ifra?

Fastgrodde tankesett
En av bransjene Gimmestad har jobbet mye opp mot er offshore.
– Et av de store paradigmespørsmålene der er hvorvidt det å ha kontroll på detaljnivå, som verneutstyr og personsikkerhet, automatisk betyr at du da også har kontroll på storulykkesikkerheten. Det har det vært en klokketro på som trolig er feil, og den tankegangen sitter fortsatt hardt hos mange.
Gimmestad trekker igjen paralleller til luftfart hvor det er ett hovedmotiv; å hindre flyulykker. Altså storulykken. Personsikkerhet har aldri blitt prioritert på samme måte.
– Det har skapt et sikkerhetsnivå i luftfart som er helt unikt. Ingen andre næringer er i nærheten. For all del, det har opp gjennom vært håpløse arbeidsplasser i forhold til HMS om bord på fly. Likevel har stålfokus på storulykkene brakt bransjen dit den er i dag.

De konservative bransjene
Jo lenger historie en bransje har, jo vanskeligere er det ofte å endre holdninger i forhold til sikkerhet, mener Gimmestad.
– Det er nok også årsaken til at oljeindustrien er relativt endringsvillige, mens for eksempel skipsfart er mer konservative, sier han før han kaster seg inn i et nytt eksempel om den ufeilbarlige lederen.
– Personen trenger ikke nødvendigvis heve seg over andre selv, men blir ofte det i kraft av sin posisjon. I mange tilfeller er den typen autoritet påkrevd, men den er samtidig vanvittig farlig fordi den dagen den personen gjør en feil vegrer andre seg for å si ifra.
Tilgjengelighet og åpenhet er stikkordene.
– Det viktigste er at du parkerer myten om ufeilbarlighet. Ta luftfart som eksempel. Det er de mest erfarne pilotene som oftest dukker opp i rapportene våre. Det er ikke fordi de erfarne gjør flere feil, men det er fordi de er tyngre å korrigere.

Lov å gjøre feil
Velger du de riktige menneskene til jobben, og gir dem rett utdannelse, så vil de ikke de gjøre feil. Feil, mener Gimmestad.
– Du finner ikke folk som ikke gjør feil. Det er en naturlig del av menneskets væremåte. Sikkerhetsarbeid i dag er ikke å hindre folk i gjøre feil, men å stanse utviklingen mellom feil og ulykke. Vi må avmystifisere menneskelige feil, for å ha kontroll på dem, og en av de viktigste komponentene er ufarliggjøring slik at det ikke blir et prestisjetap å gjøre en feil. Da er det ferdigheter innenfor kommunikasjon og samarbeid som gjelder. Hvordan skal du få en annen til å forstå feilen, uten at det føles det som et nederlag.
Gimmestad ønsker å hjelpe andre næringer til å skape et lignende sikkerhetssystem og tankesett som det han er vant med fra luftfart.
– Når vi følger prosedyrene i luftfart er det fordi de er bygd på en måte som gjør at de oppleves som nyttige. I olje eller skipsfart så er det hyllemeter med prosedyrer, men de er ofte dårlig oppbygd og altfor omfattende. Dermed mister man tilliten til det, og ingen bruker det.
– Men kan ikke et overdrevent fokus prosedyrer i seg selv bli et rigid og dårlig system? At man slutter å tenke selv?
– Har du ikke har en nedfelt struktur for hvordan ulike ting skal løses, så sprer det usikkerhet. I en tilspisset situasjon så er den absolutt beste garantist for sikkerhet å gå rolig inn i prosedyrene, og følge dem. Det er beslutninger som er tatt på forhånd, og du kan bare vandre i dem. Så kan du bruke resten av den mentale kapasiteten på å forsterke det som står der. Dessuten er sjansen for at du kommer på noe mer genialt enn det som står der relativt begrenset.
Men uansett hvor godt du tenker sikkerhet, så vil det komme episoder som er uønsket.
– Bruker man da straff, eller ser på det en kilde til læring? Jo mer du øker straffemulighetene, jo mer båndlegger du tilgjengelig informasjon. Hvis jeg vet at hvert ord jeg sier kan bli brukt mot meg senere, så vil det påvirke min vilje til å forklare hvorfor dette skjedde.

Personvern