Munnpensel-tragedien: – Har satt spor som aldri forsvinner

Tekst: Turid Børtnes (2004)
Tirsdag 9. april 2002. Den dagen vil for alltid stå meislet i minnet til daglig leder Kristian Fossheim, styreformann Oscar Jebsen og alle ansatte ved Snøgg Industri AS i Kristiansand. Da fikk de en telefon fra Helsedirektoratet om at en del av munnpenslene som bedriften produserte var infisert med en bakterie som hadde forårsaket flere dødsfall blant alvorlig syke pasienter.
– Det føltes som om å få taket i hodet. Vi var fullstendig uforberedt, hadde ingen anelse om at noe var galt, men trodde tvert i mot at vi fulgte alle gjeldende prosedyrer og sikkerhetsregler ved bedriften.

Beleiret av media
Fra å være en relativt ukjent liten bedrift i utkanten av Kristiansand ble lokalene til familiebedriften Snøgg beleiret av media og journalister i løpet av et par timer. Situasjonen var helt uvirkelig, i begynnelsen visste ledelse og ansatte like lite som omverdenen om hva som hadde skjedd og hva som lå bak myndighetenes utspill mot bedriften. Det viste seg at helsemyndighetene de siste månedene hadde fått rapporter om pasienter som var blitt smittet av bakterien Pseudomonas aeruginosa, og at smittekilden var identifisert til munnpenselen Dent-O-Sept som Snøgg Industri produserte. Produksjonen ble umiddelbart stoppet.

– Vårt ansvar
Det er fortsatt ubegripelig for bedriftens ledelse hvordan bakteriene hadde kommet inn i produksjonsprosessen og overlevd steaming, desinfeksjon av utstyr osv. En omfattende undersøkelser i lokalene avslørte at bakteriene, som er avhengige av vann, hadde endret karakter over tid og overlevd i en slange som førte vann fra den kommunale vannledningen ned i bunnen av en produksjonstank. – Vi trodde vi hadde gjort alt slik vi skulle. Vi spurte blant annet helsemyndighetene om ikke munnpenslene burde produseres sterilt da produksjonen startet, det ble avvist som helt unødvendig av Statens institutt for folkehelse. Men det viste seg likevel at vi ikke hadde gode nok overvåkingsprosedyrer. Det var vårt ansvar og det vil vi ikke gå fra, opplyser Fossheim. Tiden som fulgte ble svært vanskelig og turbulent med en masse telefoner og kontakter med helsemyndighetene, helseinstitusjoner som var rammet, ansatte og andre som jobbet for Snøgg og ikke minst media. Etter en stund skjønte de to lederne at de måtte ha hjelp til å takle all pågangen og engasjerte et profesjonelt mediefirma til å hjelpe seg.

Skjermet de ansatte
En viktig oppgave for ledelsen var å skjerme de ansatte fra den enorme pågangen fra pressen, særlig da det kom ut at deler av produksjonen foregikk på hjemmebasis hos noen personer i bygda. – Det førte til at disse personene ble hengt ut som «ansvarlige» for tragedien, men vi visste at det ikke var der bakteriene hadde infisert penslene, det var produksjonsteknisk umulig. Heldigvis klarte vi å skjerme dem, vi fikk dem ned til oss her og fikk snakket ut. – Våre egne ansatte holdt vi orientert gjennom faste allmannamøter kl 07 hver eneste dag i et par måneders tid. Da hadde vi en briefing hvor vi tok opp alt som skjedde. Det viste seg å være uhyre viktig. Snøgg var en arbeidsplass som alle var stolte av, nå var det plutselig ikke så morsomt å jobbe her lenger. De ansatte fikk anledning til å snakke sammen og komme med sine tanker om det som hadde hendt, reaksjoner i bygda og i familiene. – Informer, informer! Det kan ikke bli nok informasjon når en bedrift og dens ansatte står midt oppe i en alvorlig krise slik vi gjorde. Det gjelder ansatte, kunder, bank, styre, forsikring og ikke minst egen familie, sier Kristian Fossheim.

Brukt flere ganger
Da saken ble kjent, kom det frem at mange sykehus og sykehjem brukte munnpenslene, som er til engangsbruk, flere ganger. Enkelte steder kunne de stå i et glass vann på nattbordet i tre-fire dager. – Det er det samme som å dyrke bakteriene. I løpet av fire dager ble 100 bakterier pr ml vann til fire millioner. Vi sier ikke dette som noen unnskylding for oss, smitten kom fra munnpenslene, men slik bruk øker risikoen for pasientene i svært stor grad. Det verste er at vi har fått helt ferske rapporter som viser at denne praksisen fortsetter flere steder, sier Oscar Jebsen. De har henvendt seg til myndighetene flere ganger med dette og synes det er fortvilet at helsemyndighetene ikke går sterkere ut med det man nå vet om bruk av slike munnpensler. Det kommer ikke pasientenes sikkerhet til gode.

– Veldig imponert
Til tross for krisen var det ingen som sluttet i bedriften. Sykefraværet har heller ikke økt, det ligger på et helt normalt nivå. – Jeg er veldig imponert over våre ansatte, de er eksepsjonelt lojale. De ble hengt ut av daværende helseminister fra Stortingets talerstol, det ble påstått at hygienen var dårlig og at det hadde pågått en rekke lovbrudd, sier en opprørt Oscar Jebsen. – Men undersøkelsene viste jo at slik var det ikke. Dette kom på radioen og de ansatte tok det hardt. Likevel har vi klart å komme styrket ut av krisa i forhold til kunder og markedet. Jeg er utrolig takknemlig for innsatsen. Bedriften har satt i verk en rekke tiltak for å normalisere virksomheten og få tilbake arbeidsgleden. Snøgg Industri er blitt IA-bedrift og de er blitt med i et bedriftsfellesskap i kommunen som heter Aktiv bedrift i samarbeid med seks andre bedrifter. Hensikten er å få ansatte som ikke er så fysisk aktive til å gjøre noe sammen. Da gågruppa ved bedriften hadde gått 11 km helt til Kristiansand, ble de belønnet med en helaften på byen for bedriftens regning.

– Kan ikke legge det bak oss
Ellers har de startet et prosjekt, Gleden i arbeidet, som legger vekt på hva de er gode på og flinke til. Hver positiv tilbakemelding fra de ansatte gir 100 kr i en kasse som brukes til hyggelige ting, for eksempel en felles weekendtur. – Vi er en liten produksjonsbedrift og kan ikke tilby så veldig spennende arbeidsoppgaver eller særlig høy lønn, men vi har et veldig godt sosialt miljø. Vi prioriterer miljøskapende tiltak, prøver å få med familiene til de ansatte, har sommeravslutninger, julebord og reiser bort sammen i blant. Likevel, verken Jebsen eller Fossheim klarer å falle til ro etter det som har skjedd, de er på langt nær ferdig med saken. Det er fremmet et større erstatningskrav mot bedriften som et regresskrav fra Norsk Pasientskadeerstatning etter krav fra pasienter og pårørende. I tillegg er det et helseforetak som vil ha sine utgifter dekket. Men det verste er tanken på dem som er blitt skadelidende, pasienter og pårørende. – Dette kommer vi til å ta med oss i graven, slik er det bare. Vi blir ikke kvitt den delen av det som har hendt. Det må vi alle være klar over, sier Kristian Fossheim til slutt.

Personvern og cookies